KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
MENENGAH
Gedung D, Lt. 12 Jl. Jenderal Sudirman Pintu I Senayan Jakarta
Pusat 10270
Telp. 021. 57974112,57974107, Fax. 021. 57974113
Apabila di daerah Saudara masih terdapat guru pendidikan
menengah yang belum S1/D-IV dan saat ini sedang kuliah, dapat diinformasikan
hal yang sama dengan persyaratan berkas/dokumen yang harus dilengkapi sebagai
berikut.
1.
Mengisi biodata
2.
Foto copy ijasah pendidikan terakhir
3.
Foto copy SK pengangkatan pertama dan terakhir sebagai guru
4.
Foto copy NUPTK
5.
SK tugas mengajar terakhir yang di tandatangani kepala
sekolah
6.
Surat ijin belajar dari pihak berwenang (Dinas
Pendidikan/Yayasan)
7.
Foto copy kartu mahasiswa
8.
Surat keterangan masih kuliah dari perguruan tinggi yang
dikeluarkan tahun 2013
9.
Foto copy hasil studi terakhir
10.
Foto copy NPWP
11.
Foto copy rekening bank (diperbesar dan di perjelas)
12.
Surat keterangan sehat
Semua berkas
di atas dilegalisasi oleh pihak yang berwenang
dan dijilid.
Berkas di
kirim ke alamat :
Direktorat Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
Up. Subdit PTK SMA
Komp. Kemendiknas Gedung D Lt 12
Jalan Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat 10270
Telpon dan fax 021 57974107
Biodata,
Mou dan Surat pernyataan kesediaan pembuatan laporan dapat kami kirimkan
melalui email bantuan_guru_sma@yahoo.co.id
|
1. Nama (lengkap dengan gelar) : ...............................................................
2. Foto Copy NUPTK :
..................................................................
3. Foto Copy NPWP : .................................................................
4. NIP/KARPEG/NIY *) : .................................................................
5. NRG/No Sertifikat Pendidik :
.................................................................
6. Jabatan
Fungsional : ................................................................
7. Pangkat, Gol. Ruang : .................................................................
8. Masa kerja : .......... Tahun ........... Bulan
9. Tempat, tanggal lahir : .................................................................
10. A g a m a : ................................................................
11. Jenis kelamin : ................................................................
12 Mata pelajaran yang diajarkan : .................................................................
13. Jumlah jam mengajar per minggu :
.................................................................
14. Pendidikan
terakhir : ................................................................
15. Studi lanjut yang sedang ditempuh
a. Nama
Perguruan Tinggi : .................................................................
b. Nama
program studi/jurusan : .................................................................
c. Akreditas
program studi : .................................................................
d. Semester
ke : .................................................................
e. IP /
IPK : .................................................................
f. Prediksi lulus tahun : .................................................................
16. Bantuan sejenis
yang pernah diterima
a. Sumber bantuan : Pemprov/Pemkab/Pemkot/LPMP *)
b. Tahun penerimaan : 2009/2010/2011/2012/2013 *)
17. Alamat sekolah
a. Nama sekolah : ..............................................................
b. Jalan : ................................................................
c. Kelurahan : ................................................................
d. Kecamatan : .................................................................
e. Kabupaten/Kota *) : .................................................................
f. Provinsi : .................................................................
Kode
Pos .................................................
Nomor
Telp Sekolah/Kantor ( ..............
Fax
.......................................................
18. Alamat rumah
a. Jalan : ..............................................................
b. Kabupaten/Kota
*) : .................................................................
c. Provinsi : .................................................................
Nomor Telp.Rumah ( ..........................
|
Peserta, ...............................................
(..............................................................)
NIP/NIY
.................................................
*) (Diisi dengan huruf kapital/huruf
besar dan jelas
atau dapat di ketik ulang, coret yg tidak perlu)
SYARAT
dan TATA CARA PENGISIAN MoU
Kepada calon penerima
bantuan
Di tempat
MoU
1.
Mengisi
indentitas penerima (halaman 2)
2.
Harap
di tempelkan materai di tempat yang telah di tentukan
3.
MoU
Mohon di tandatangani di kolom yang telah di tentukan
4.
Bila
Ada kesalahan ketik pada MoU, harap tidak di coret dengan bolpoin (dapat dgn
pinsil)
5.
MoU
tidak perlu di gandakan
KWITANSI
Kwitansi
mohon di tandatangani dan di beri nama, tidak
di tambah tulisan dan materai di foto copy 3 rangkap
BERKAS
1.
Berkas
dikirim kembali ke Direktorat paling lambat tanggal 25 April 2013
2.
Kami
menyertakan Ceklis kekurangan berkas
(mohon dilengkapi)
Kolom
kosong ( ) berkas belum ada
Kolom
isi (√) berkas ada
REKENING BANK
1.
Nama
yang tertera pada Rekening Bank Peneriman bantuan harus sesuai dengan nama yang
tertera pada MoU
2.
Bila
pada saat KPN Jakarta III mengirimkan bantuan ke rekening Saudara ternyata
rekening Saudara dalam keadaan tidak aktif maka kami tidak tertanggung jawab.
NPWP
NPWP harus nama penerima bantuan,
tidak boleh orang lain
PERNYATAAN
Saudara wajib mengisi surat pernyataan kesedian pembuatan laporan (tulis
tangan) dan di tandatangani
LAPORAN
Kami mengharapkan Saudara dapat
secepatnya mengirimkan laporan penggunaan dana bantuan yang telah di terima
selambat-lambatnya awal bulan September 2013
telah kami terima.
Bila
Saudara telah mengirimkan Mou, Kwitansi dan surat pernyataan kesediaan
pembuatan laporan tetapi berkas belum
lengkap maka kami menganggap MoU, Kwitansi dan surat pernyataan tersebut tidak berlaku (akan kami musnahkan)
Bila memerlukan bantuan lebih lanjut
Saudara dapat menghubungi
Subdit PTK SMA Telp 021. 57974107 (jam
kerja WIB)
SURAT
KESEDIAAN PEMBUATAN LAPORAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP/NIY :
NUPTK :
Jabatan :
Guru Sekolah Menengah Atas
Dinas Pendidikan : Kota/Kab* : …………
Alamat Dinas :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Telepon/Hp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia
melengkapi semua persyaratan yang diminta dalam proses pencairan dana bantuan studi S1/D-IV
2. Bersedia
membuat laporan pertanggung jawaban dana bantuan studi S1/D-IV bagi guru sekolah menengah atas yang terdiri dari
A. Indentitas Diri
B. Penerimaan Dana Bantuan
C. Penggunaan Dana Bantuan
D. Hambatan dan Pemecahannya
E. Kesimpulan
Lampiran : - Kwitansi pengeluaran
- Nilai kemajuan akademis dari lembaga
3. Laporan pada nomor 1 dan 2 di atas harap di kirimkan selambat-lambatnya tanggal 24 September
2013 ke alamat
Direktorat
P2TK DIKMEN
Subdit
PTK SMA
Komp.
Perkantoran KEMDIKBUD
Gedung
D Lantai 12
Jalan
Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta
Pusat
Apabila
saya tidak memenuhi ketentuan pada poin 1, 2 dan 3 di atas, saya bertanggung
jawab sepenuhnya terhadap semua akibat dari kelalaian tersebut..
Demikian
surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
………………,…………………..…..
2013
………………………………………………
NIP/NIY
-
Dapat
di tulis dengan hurup capital
-
(*)
coret yang tidak perlu
-
Mohon
di foto copy,1 untuk peserta dan aslinya di kembalikan
bersama MOU yang telah
ditandatangani
SURAT PERJANJIAN
PEMBERIAN BANTUAN STUDI GURU SMA S1/D-IV TAHUN 2013
ANTARA
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN MENENGAH
DENGAN
GURU SEKOLAH MENENGAH ATAS
...................................
NOMOR :
......./D5.2/LL/2013
TANGGAL : ........ ,........ 2013
Pada hari Rabu
tanggal 21 bulan Maret tahun dua ribu tigabelas, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : Surya
Dharma, MPA, Ph. D
NIP : 19530927
197903 1 001
Jabatan : Direktur Pembinaan Pendidik
dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
Alamat Kantor :
Komp. Kemdikbud Gedung D Lt.12
Jalan
Jend, Sudirman Pintu 1 Senayan
Jakarta
Pusat 10270
Berdasarkan surat keputusan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor: 213/MPN.A4/KP/2010 tanggal 27 Desember 2010 tentang
Pengangkatan Pejabat Struktural pada Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, telah diangkat menjadi Direktur pada Direktorat
Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama :
NIP/NIY :
NUPTK :
Jabatan :
|
Sekolah :
|
Alamat Sekolah :
Berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
Nomor ........./D5.2/KP/2013 Tanggal .....,.......
2013 tentang Peserta Penerima Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV Tahun 2013 yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Rencana Kerja dan
Anggaran Kementerian/Lembaga (RKA-KL) TA 2013 Direktur Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk
mengikatkan diri dalam satu Perjanjian Pemberian Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV
Tahun 2013 dengan ketentuan dan syarat-syarat tercantum dalam pasal-pasal
tersebut dibawah ini :
Pasal 1
JENIS PEKERJAAN
1.
PIHAK PERTAMA memberikan
dana Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV Tahun 2013 Bagi Guru SMA kepada PIHAK KEDUA.
2. Dana Subsidi ini hanya di pergunakan untuk proses
perkuliahan tidak dapat digunakan untuk akomodasi, konsumsi dan transportasi
perkuliahan.
3. Kegiatan dimaksud
merupakan bantuan penunjang pendidikan yang nilainya sebagaimana tertuang dalam
Surat Perjanjian Ini
Pasal 2
PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. PIHAK KEDUA
berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK
PERTAMA mengenai penggunaan dana Penerima Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV
Tahun 2013.
2. PIHAK PERTAMA dapat
melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana ke perguruan tinggi
bersangkutan.
3.
Laporan hasil
pelaksanaan dilengkapi dengan bukti asli
pengeluaran dana.
Pasal 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Setelah ditandatangani surat perjanjian penerimaan
bantuan PIHAK KEDUA sanggup menyelesaikan
dan melaporkan disertai bukti-bukti asli penggeluaran pertanggung jawaban
administrasi keuangan tersebut selambat-lambatnya 2 (dua) bulan terhitung sejak diterimanya dana oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 4
DANA BANTUAN
Dana Penerima Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV Tahun 2013 sebesar
Rp. 5.500.000,- (Lima juta lima ratus ribu rupiah), akan diserahkan secara
langsung melalui nomor rekening Guru SMA
yang bersangkutan, setelah surat perjanjian pemberian studi Peningkatan
Kualifikasi ditanda tangani kedua belah pihak.
Pasal 5
SANKSI
1.
Jika PIHAK KEDUA tidak memenuhi semua
kewajiban-kewajiban sesuai dengan surat perjanjian ini dan aturan serta
keterkaitan lainnya, maka PIHAK KEDUA
wajib mengembalikan uang bantuan sebesar Rp. 5.500.000,- (lima juta lima ratus
ribu rupiah) kepada PIHAK PERTAMA untuk
disetorkan kembali ke Kas Negara.
2.
Apabila PIHAK KEDUA
telah mengembalikan dana ke Kas Negara Sebagaimana pasal 5 ayat 1 di atas, maka
PIHAK KEDUA wajib memberikan bukti pengembalian dana Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV
yang telah di setorkan ke Kas Negara, Kepada PIHAK PERTAMA.
3.
Apabila PIHAK
KEDUA telah menerima Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV Tahun 2013, maka PIHAK
KEDUA berkewajiban membuat laporan
penggunaan dana bantuan dimaksud seperti yang diminta dalam Pasal 3.
4.
Jika PIHAK KEDUA
tidak membuat laporan penggunaan dana Bantuan Studi Guru SMA S1/D-IV Tahun 2013
maka apabila ada pemeriksaan dari Inspektorat Kemdiknas dan atau Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK) atau instansi terkait lainnya maka segala tanggung
jawab/sangsi hukum di bebankan kepada PIHAK KEDUA
Pasal 6
LAIN-LAIN
1.
Perubahan atas
surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2.
Surat perjanjian
ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) set bermaterai Rp. 6.000,-
(enam ribu rupiah) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 7
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Studi Peningkatan
kualifikasi ini ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan
dari pihak mana pun serta untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
|
PIHAK KEDUA
Materai 6000
.....................................
.....................................
|
PIHAK PERTAMA
Surya Dharma, MPA, Ph. D
NIP. 19530927 197903 1 001
|
Pasal 6
LAIN-LAIN
3.
Perubahan atas
surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
4.
Surat perjanjian
ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) set bermaterai Rp. 6.000,-
(enam ribu rupiah) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 7
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Studi Peningkatan
kualifikasi ini ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan
dari pihak mana pun serta untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
|
PIHAK KEDUA
.....................................
.....................................
|
PIHAK PERTAMA
Materai 6000
Surya Dharma, MPA, Ph. D
NIP. 19530927 197903 1 001
|
Pasal 6
LAIN-LAIN
5.
Perubahan atas
surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
6.
Surat perjanjian
ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) set bermaterai Rp. 6.000,-
(enam ribu rupiah) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 7
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Studi Peningkatan
kualifikasi ini ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan
dari pihak mana pun serta untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
|
PIHAK KEDUA
.....................................
.....................................
|
PIHAK PERTAMA
Surya Dharma, MPA, Ph. D
NIP. 19530927 197903 1 001
|
